Private Krankenversicherung: Kostenübernahme für refraktiven Linsenaustausch

Die Kosten für einen refraktiven Linsenaustausch sind auch dann von der privaten Krankenversicherung zu übernehmen, wenn es sich lediglich um eine geringgradige Fehlsichtigkeit handelt. 

Dies hat das Oberlandesgericht Stuttgart in seinem Urteil vom 11.04.2019, Aktenzeichen 7 U 146/18, entschieden. Danach handelt es sich auch bei einer nur geringfügigen Fehlsichtigkeit um eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 1 MB/KK. Der Linsenaustausch stellt demnach eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nach § 1 ABS. 2 MB/KK dar. 

Eine Indikation ist nur dann zu verneinen, wenn die Risiken und Nebenwirkungen so hoch wären, dass sie bereits aus objektiver Sicht die Vornahme ausschließen würden. 

Das Gericht nimmt Bezug auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs zur sog. Lasik-Operation, Urteil vom 23.03.2017, Az. IV ZR 533/15. Dieser hatte entschieden, dass das Vorliegen einer Krankheit im Sinne der Bedingungen nicht mit dem Argument verneint werden kann, dass sie auf einem natürlichen Alterungsprozess beruht und bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alters auftritt. 

Im vorliegenden Fall ging der Sachverständige davon aus, dass bei dem Kläger, welcher weitsichtig war (Hyperopie), eine leichte Nahkorrektur erforderlich sei. Er gab diese mit ca. +0,2 dpt. an, damit der Kläger Tätigkeiten im Nahbereich (näher als 70 cm) u. a. im Rahmen seiner Tätigkeit als selbstständiger Schreiner ausüben könne. Er bestätigte weiter, dass der Kläger Probleme u. a. bei Überkopfarbeiten habe. 

Die Maßnahme diene dem Ziel, die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Sie sei darüber hinaus auch medizinisch notwendig und könne, ebenso wie im Falle einer Lasik-Operation, nicht mit dem Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder Kontaktlinsen verneint werden. 

Diese stellten keine Heilbehandlung, sondern lediglich Hilfsmittel dar und übernähmen daher nur eine Ersatzfunktion, ohne den eigentlichen regelwidrigen Zustand zu beseitigen. 

Entscheidend sei, ob die Fehlsichtigkeit korrekturbedürftig sei und ob der refraktiven Linsenaustausch geeignet ist, die bestehende Fehlsichtigkeit zu beseitigen oder zumindest zu verringern.

Rechtstipp: Wird vom Versicherer die Kostenübernahme eines refraktiven Linsenaustausches mit dem Hinweis auf eine nur geringfügige Fehlsichtigkeit abgelehnt, sollte der Versicherungsnehmer die Ablehnung prüfen lassen.

Aufgrund meiner Erfahrung und langjährigen Tätigkeit als Fachanwältin für Versicherungsrecht auf Seiten der Versicherungsnehmer stehe ich Ihnen  bundesweit für eine fachkundige Überprüfung und Durchsetzung Ihrer Leistungsansprüche gern zur Seite.