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Krankentagegeldversicherung

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Die Krankentagegeldversicherung dient als Versicherung gegen Verdienstausfall, wenn der Versicherungsnehmer aufgrund Krankheit oder eines Unfalls arbeitsunfähig ist. Bei Arbeitnehmern, die gesetzlich krankenversichert sind, kommt sie als freiwillige Zusatzversicherung in Betracht. Bei Selbstständigen und Arbeitnehmern, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, ersetzt bzw. ergänzt sie das gesetzliche Krankengeld.

Arbeitnehmer erhalten im Fall einer Krankheit oder eines Unfalls zunächst sechs Wochen Lohnfortzahlung von ihrem Arbeitgeber. Danach bezahlt ihnen die gesetzliche Krankenversicherung Krankengeld. Eine Ergänzung durch eine Krankentagegeldversicherung ist daher erst dann erforderlich, wenn das ausbezahlte Krankengeld geringer ist als das monatliche Nettoeinkommen.

Selbstständige können mit der Krankentagegeldversicherung nicht nur ihr Nettoeinkommen absichern, sondern auch den wegfallenden Umsatz. Damit erhält er sich die wirtschaftlichen Grundlagen zur Fortsetzung seines Unternehmens.

In der Versicherung wird die Höhe des Krankentagegeldes von vornherein vertraglich festgesetzt, z. B. auf 30,00 € je Kalendertag. Damit ist die Versicherung eine sog. Summenversicherung. Die Berechnung eines konkreten Schadens in Höhe des versicherten Krankentagegeldes ist daher nicht erforderlich.

Regelung

Die gesetzliche Grundlage der Krankentagegeldversicherung befindet sich in § 192 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz. Eine vertragliche Ergänzung befindet sich in den Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers. Der Verband der Privaten Krankenversicherer (PKV) hält Musterbedingungen bereit. Diese sind für den einzelnen Versicherer nicht verbindlich. Bei der Bewertung eines Versicherungsfalls sind stets die Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags heranzuziehen.

Leistungsvoraussetzungen

Die versicherte Person muss wegen Krankheit oder als Folge eines Unfalls arbeitsunfähig geworden sein. Das ist sie, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht (§ 1 Abs. 3 MB/KT).

Dabei hat grundsätzlich der Versicherungsnehmer Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen. Dazu muss die versicherte Person zu ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit und ihren gesundheitsbedingten Einschränkungen konkret vortragen und darlegen, warum sie diesen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann.

Die Arbeitsunfähigkeit muss durch einen Arzt festgestellt worden sein. Die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes genügt jedoch nicht. Damit genügt die versicherte Person zwar einer Obliegenheit. Bezweifelt der Versicherer die Arbeitsunfähigkeit jedoch, ist in der Regel die Einholung eines Sachverständigengutachtens erforderlich.

Es ist eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit erforderlich. Kann der Versicherte seiner Tätigkeit auch nur teilweise nachgehen, entfällt der Anspruch auf Krankentagegeld. Dabei gilt, dass schon geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherten zuzuordnen sind, den Anspruch entfallen lassen können. Problematisch sind in diesem Zusammenhang auch Wiedereingliederungsmaßnahmen in den Beruf.

Leistungsumfang

Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen, § 4 Abs. 2 MB/KT. Hierbei handelt es sich um ein Bereicherungsverbot. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Nach § 4 Abs. 4 MB/KT soll der Versicherer, wenn er Kenntnis davon erlangt, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des – dem Vertrag zugrunde gelegten – Einkommens gesunken ist, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen können. Dazu muss die versicherte Person dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitteilen, § 4 Abs. 3 MB/KT.

Nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 wegen Intransparenz unwirksam, weil der Versicherte einerseits kaum den Zeitpunkt für die Berechnung des Zeitraums von zwölf Monaten erkennen kann und ihm andererseits nicht erkennbar ist, wie sich das maßgebende Nettoeinkommen zusammensetzt.

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Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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