Nachprüfungsverfahren in der BU-Versicherung

Eine private Berufsunfähigkeitsversicherung dient der finanziellen Existenzsicherung im Falle dauerhafter Erkrankung. Beantragt der Versicherungsnehmer bzw. der Versicherte im Krankheitsfall Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung und erkennt der Versicherer seine Leistungspflicht an, so ist er zunächst an dieses Anerkenntnis gebunden.

Diese Bindungswirkung führt dazu, dass der Versicherer die Leistungen nicht einfach einstellen kann, wenn er der Meinung ist, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers / des Versicherten gebessert hat und keine Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Vielmehr sieht das Gesetz vor, dass der Versicherer ein sog. Nachprüfungsverfahren durchlaufen muss, welches im Interesse des Versicherungsnehmers strengen Regularien unterliegt. 

Kernerfordernis ist eine besondere „Änderungsmitteilung“ an den Versicherungsnehmer, welche dem Versicherungsnehmer nachvollziehbar darlegen muss, welche konkreten Umstände sich seit dem ursprünglichen Anerkenntnis des Versicherers geändert haben sollen bzw. inwieweit sich der gesundheitliche Zustand des Versicherungsnehmers gebessert haben soll.

Im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens muss der Versicherer also den aktuellen gesundheitlichen Zustand des Versicherungsnehmers mit dessen gesundheitlichen Zustand im Zeitpunkt des Leistungsanerkenntnisses vergleichen. 

Damit der Versicherer dieser Pflicht nachkommen kann, enthalten BU-Versicherungen eine Klausel, wonach sich der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers ärztlichen Untersuchungen unterziehen muss. Darüber hinaus soll sich diese Pflicht nach einer Entscheidung des LG Berlin (Urteil vom 22. Juni 2017 – 24 O 18/17) aus den im Versicherungsverhältnis geltenden Grundsätzen von Treu und Glauben ergeben. Entziehe sich ein Versicherungsnehmer dieser ärztlichen Untersuchung, so könne er sich nicht darauf berufen, dass die Änderungsmitteilung des Versicherers nicht ordnungsgemäß erfolgte.

Der Versicherer sei bei der Überprüfung der Berufsunfähigkeit im Nachprüfungsverfahren auf die Mitwirkung seines Versicherungsnehmers angewiesen. Wenn sich ein Versicherungsnehmer der verlangten ärztlichen Untersuchung verweigere, werde es dem Versicherer regelmäßig unmöglich gemacht, eine formell ordnungsgemäße Änderungsmitteilung zu verfassen. Der Versicherungsnehmer verhalte sich daher grob treuwidrig, wenn er sich angesichts dieser offenkundigen Zusammenhänge darauf berufe, der Versicherer habe keine hinreichende Änderungsmitteilung verfasst.