Pflegegrad abgelehnt? Das können Sie jetzt tun!

Sie pflegen einen Angehörigen und dessen Pflegegrad wurde abgelehnt oder herabgesetzt? Oder Sie sind selber betroffen? 

In den meisten Fällen lohnt es sich dagegen etwas zu tun!

Sie haben per Gesetz ein Recht auf Einstufung in den richtigen Pflegegrad. § 15 SGB XI besagt: 

"Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt."

Dieses etwas umständlich beschriebene "pflegefachlich begründete Begutachtungsinstrument" ist in der Praxis ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (kurz: MD). 

Gutachten per Telefon

Die Erfahrung zeigt, dass diese Gutachten oft fehlerhaft sind. Die Gutachter des MD sind dann entweder nicht richtig ausgebildet, oder haben das Gutachten per Telefon erstellt. Diese Vorgehensweise ist beim MD in den letzten Jahren leider zur Gewohnheit geworden. Es liegt auf der Hand, dass die Beurteilung des Pflegeaufwandes auf diese Weise nicht korrekt erfasst werden kann. 

Ablehnungsbescheid da. Was nun?

Sollten Sie einen ablehnenden oder den Pflegegrad herabsetzenden Bescheid bekommen haben, gilt es keine Zeit zu verlieren. Sie haben in der Regel einen Monat Zeit hiergegen Widerspruch einzulegen. 

Formulieren können Sie den Widerspruch z.B. so:

"Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ??.??.???? ein. 

Die Ablehnung/Herabsetzung des Pflegegrades ist in keiner Weise gerechtfertigt. Ich fordere Sie auf, ein neues korrektes Gutachten zu erstellen und erinnere Sie an Ihre Amtsermittlungspflicht diesbezüglich.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)"

WICHTIG: Senden Sie den Widerspruch nicht per email ab! Auch muss das Schreiben eigenhändig unterschrieben werden. Halten Sie sich nicht an diese gesetzlichen Formvorschriften, kann es passieren, dass die Pflegekasse dem Widerspruch allein deswegen nicht abhilft. 

Mein Tipp: Senden Sie den Widerspruch per Einschreiben oder bringen Sie ihn persönlich zu der nächsten Zweigstelle und lassen sich den Empfang quittieren. 

Dem Widerspruch wurde nicht abgeholfen?

Natürlich kann es passieren, dass der Leistungsträger auch nach Ihrem Widerspruch nicht zu Ihren Gunsten entscheidet. Dann hilft nur noch der Gang vor das Sozialgericht. 

VORSICHT: Auch hier müssen Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Klage einreichen. Sonst wird der Ablehnungsbescheid rechtskräftig.

Frist verpasst?

Im Trubel der Pflege und anderweitigen Verpflichtungen kann so eine Frist auch einmal leicht vergessen werden. Sollten Sie eine Frist zum Widerspruch oder für die Klage verpasst haben, ist das im Sozialrecht noch nicht das Ende der Welt. Hier gibt es Möglichkeiten (z.B. einen Antrag gemäß § 44 SGB X) , damit Sie doch noch zu Ihrem Recht kommen. Hier beraten wir Sie gerne!

Haben Sie weitere Fragen?

Als gelernter Gesundheits- und Krankenpfleger (heute: Pflegefachkraft) weiß ich aus erster Hand, wie wichtig eine gute Pflege ist. Zögern Sie daher bitte nicht, mich oder unser Team in der Kanzlei Müller & Dr. Paul zu kontaktieren! Als Experten im Bereich des Sozialrechts sind wir deutschlandweit unterwegs, um uns für Ihre Belange einzusetzen. 

Mit freundlichen Grüßen

Andreas Nieweg 

Rechtsanwalt