PKV: Zur Feststellungsklage bzgl. der Kostenübernahme

OLG Koblenz weist Feststellungsklage bzgl. der zukünftigen Behandlungsmaßnahmen der Ergotherapie und Logopädie ab

Wenn es zwischen Patienten und privatem Krankenversicherer zu Unstimmigkeiten über die Erstattungsfähigkeit bestimmter Maßnahmen kommt, befindet sich der Patient in der Regel in der schwächeren Ausgangssituation. Dies folgt schon daraus, dass der Versicherer nicht nur das Produkt „Versicherungsvertrag“ wesentlich besser kennt als der Versicherungsnehmer, sondern auch über mehr Erfahrung und (in der Regel) unabhängige Beratung durch Beratungsärzte verfügt.

Dreht sich der Streit um eine nur angedachte und nicht zwingend notwendige Behandlung, so kommt im Regelfall hinzu, dass der Versicherungsnehmer in vielen Fällen die Behandlung nicht ohne vorherige Kostenübernahmeerklärung des Versicherers durchführen lassen wird.

Aus Sicht des Versicherungsnehmers ist es in dieser Situation also notwendig, vor der Behandlung zu klären, ob der Versicherer zur Kostenübernahme verpflichtet ist.

Daraus ergibt sich aus juristischer Hinsicht ein Folgeproblem, weil derartige Feststellungsklagen nur unter sehr engen Voraussetzungen zivilprozessual zulässig sind. Feststellungsfähig sind danach nur Leistungspflichten aus gegenwärtigen Rechtsverhältnissen, wenn die Ansprüche nicht schon im Wege der Leistungsklage geltend gemacht werden können („Subsidiarität der Feststellungsklage“).

Diese Voraussetzungen sind im Rahmen von zukünftigen Leistungsansprüchen aus der privaten Krankenversicherung – versteht man sie wortwörtlich – niemals erfüllt. Denn der Versicherer ist nur zur Erstattung der Kosten für eine bereits durchgeführte Behandlung verpflichtet („Passivenversicherung“) und dies auch nur in dem Umfang, der medizinisch notwendig war. Diese Leistungsvoraussetzungen können aber nur rückblickend überprüft werden. Aus diesem Grund wurde in der Vergangenheit vertreten, dass Feststellungsklagen in Bezug auf Leistungspflichten aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag generell unzulässig seien.

Der BGH hat in einer Grundsatzentscheidung jedoch festgestellt, dass eine Feststellungsklage dann ausnahmsweise zulässig sein soll, wenn die Behandlung so konkret vorbereitet wurde, dass die Durchführung nur noch von der Kostenübernahme abhängig ist. Minimalvoraussetzung wäre also, dass zumindest ein Heil- und Kostenplan erstellt wurde.

Allerdings hat der BGH die Voraussetzungen sehr eng gefasst, weshalb sich die Feststellungsklage mit Ausnahme von Zahnersatz und Kinderwunschbehandlungen kaum durchgesetzt hat. Einige wollten daraus die Schlussfolgerung ziehen, dass Feststellungsklagen per se möglich sind. Dies ist aber auch nach der Rechtsprechung des BGH nicht zutreffend.

Dass die Feststellungsklage weiterhin nur in engen Ausnahmefällen in der privaten Krankenversicherung zulässig ist, zeigt eine neue Entscheidung des OLG Koblenz vom 16.10.2015, 10 U 583/15. Die Klägerin des Verfahrens hatte im Jahre 2008 einen Schlaganfall erlitten und war im Anschluss daran pflegebedürftig. Der beklagte Krankenversicherer übernahm anfangs die notwendigen Behandlungskosten für Physiotherapie, Ergotherapie und Logotherapie. Im Jahre 2014 prüfte der Beklagte seine Einstandspflicht und teilte mit, dass eine medizinische Indikation für die Fortführung der Logotherapie und Ergotherapie nicht mehr bestehe und dass er daher die Leistungen für die Zukunft einstelle. Die Klägerin erhob Klage mit dem Feststellungsantrag, dass der Beklagte verpflichtet sei, die Kosten für Logotherapie und Ergotherapie auch zukünftig zu erstatten.

Das LG hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass die Feststellungsklage vorliegend nicht zulässig sei. Auf die dagegen eingelegte Berufung wies das OLG darauf hin, dass es sich der Ansicht des LG anschließe und dass die engen Voraussetzungen für die Zulässigkeit der Feststellungsklage hier nicht gegeben seien.

Die Entscheidung ist zivilprozessual richtig, lässt den Versicherungsnehmer aber etwas ungeschützt zurück. In der Sache zutreffend ist die Ansicht schon deshalb, weil die eigentlich zu klärende Frage – ob nämlich die Behandlung medizinisch notwendig war und richtig abgerechnet wurde – vorliegend vor Durchführung der Behandlung nicht richtig beurteilt werden kann. Ließe man die Feststellungsklage ausnahmsweise zu, so wäre über das „Ob“ der Kostenübernahme bereits entschieden. Das mag ausnahmsweise bei bestimmten Behandlungen möglich sein, wenn z.B. wie bei Ersatz von Zähnen eine Veränderung der Gesundheitslage nahezu ausgeschlossen werden kann, aber eine angedachte Dauerbehandlung, wie sie die Klägerin plant, ist damit schlichtweg nicht greifbar. Dies spricht dafür, eine Feststellungsklage nicht zuzulassen.

Den Patienten lässt dies allerdings in der Situation zurück, dass er praktisch die Behandlungskosten vorstrecken muss, um nach abgelehnter Regulierung seinen vermeintlichen Versicherungsanspruch geltend zu machen. Insbesondere bei teuren Behandlungen kann dies dazu führen, dass der Patient allein aus wirtschaftlichen Gründen von der Behandlung Abstand nimmt.

RA Heiko Effelsberg, LL.M.

Fachanwalt für Versicherungsrecht