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Private Krankenversicherung muss Kosten einer Lasik-Operation übernehmen

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Der BGH hat in einer versicherungsnehmerfreundlichen Entscheidung klargestellt, wann die Kosten einer Lasik-Operation an den Augen erstattungsfähig sind. Eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 beziehungsweise -2,75 Dioptrien stellt eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) dar (Urt. v. 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15). Private Krankenversicherer müssen deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen. 

Die Klägerin hatte ihre Kurzsichtigkeit mithilfe der Lasik-OP erfolgreich behandelt, wofür ca. 3500 € angefallen sind, die sie von der Krankenversicherung erstattet haben wollte. In den Versicherungsbedingungen heißt es dazu: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen […].“ 

In den Vorinstanzen beim Amts- und Landgericht war die Klage erfolglos, da angenommen wurde, dass es bereits an der bedingungsgemäßen Krankheit fehle. Vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit könne nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. 

Nach den Ausführungen eines Sachverständigen seien 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig. Von einer pathologischen Myopie werde nach internationalem Standard deshalb erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Zudem sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen. 

Für den Krankheitsbegriff in allgemeinen Versicherungsbedingungen komme es aber nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an, so der BGH. Dieser gehe davon aus, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört. 

Sobald eine nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliege, die der Korrektur bedarf, ginge der Versicherungsnehmer von einer Krankheit aus. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht. 

Der Rechtsstreit wurde aber noch einmal an das Berufungsgericht zurückverwiesen, da geklärt werden soll, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Die Notwendigkeit dürfe aber nicht allein deshalb verneint werden, weil es üblich ist, statt einer Laser-OP eine Brille oder Kontaktlinsen zu tragen, stellte der BGH klar. Dadurch werde das Problem nur abgeschwächt. Am eigentlichen Leid ändere eine Sehhilfe jedoch nichts. 

Wenn Sie sich unsicher sind, ob die private Krankenversicherung die Kosten einer Lasik-Operation übernimmt oder die Kostenübernahme bereits verweigert wird, wenden Sie sich gerne an mich.

Rechtsanwalt Stefan Haschka

Fachanwalt für Versicherungsrecht


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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