SGB V: Rezept bzw. Leistungsantrag gilt nach Ablauf der Bearbeitungsfrist als genehmigt

Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von fünf Wochen nach Rezept- oder Antragseingang über ein Rezept oder einen Leistungsantrag, gilt dieser Antrag als genehmigt. Der Leistungsberechtigte kann sich in diesem Fall die Leistung selbst beschaffen und sich die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen.

Das Sozialgericht Heilbronn entschied in seinem Urteil vom 10. März 2015, dass eine Krankenkasse nach Missachtung der gesetzlichen fünfwöchigen Bearbeitungsfrist im Klageverfahren nicht einwenden kann, dass die beantragte Leistung nicht hätte bewilligt werden dürfen (Aktenzeichen: S 11 KR 2425/14). Könnte eine Krankenkasse dies einwenden, würde der Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes, nämlich die Stärkung der Rechte der Patienten, nicht erreicht werden.

Möchte eine Krankenkasse verhindern, dass ein Antrag als genehmigt gilt, obwohl sie noch nicht förmlich entschieden hat, muss sie entweder innerhalb einer bestimmten Frist eine Entscheidung treffen oder den Antragssteller über die Verzögerung der Entscheidung informieren. Die Information muss schriftlich und begründet erfolgen. Bei dem Grund muss es sich um einen hinreichenden Grund handeln. Durch die Information soll der Versicherte Klarheit darüber erlangen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig sein wird. Die Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion.

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