Krankenkasse: Reduzierte Zuzahlungen für Heimbewohner

Alle Heimbewohner, die wegen ihrer Heimunterbringung bedürftig geworden sind und deshalb einen Anspruch auf Leistungen des Sozialhilfeträgers haben, müssen einen geringeren Zuzahlungsbeitrag nach § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V zahlen. Insbesondere Beziehern von Hilfe zur Pflege müssen nur den geringen Zuzahlungsbeitrag leisten.

So entschied das Bundesverfassungsgerichts (Kammerbeschluss vom 22. September 2023, Az. 1 BvR 422/23) und bestätigte damit die fachgerichtliche Rechtsprechung, wie vom Landessozialgericht Hamburg (s. dazu auch Rechtstipp: Medikamente etc. – Bei Hilfe zur Pflege bis zur Pflege Zuzahlung von max. € 120,48 pro Jahr ).

Was ist der Zuzahlungsbeitrag und die Belastungsgrenze?

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen zu vielen Leistungen Zuzahlungen erbringen: Medikamente, Heilmittel (z.B. Physiotherapie) und Hilfsmitteln (z.B. Rollstuhl), Krankenhausaufenthalte, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und Fahrkosten zu Therapeutinnen.

Um eine finanzielle Überforderung der Versicherten zu vermeiden, gibt es eine sogenannte Belastungsgrenze, welche die Zuzahlungen deckelt. Die Belastungsgrenze zieht eine Grenze, bis zu der die Versicherten pro Kalenderjahr maximal Zuzahlungen entrichten müssen. Die Belastungsgrenze für den Zuzahlungsbeitrag wird grundsätzlich berechnet nach dem Bruttoeinkommen der Familie. Für Menschen mit besonders geringem Einkommen richtet sich die Zuzahlung nach der Regelbedarfsstufe 1.

Wer kommt in den Genuss der reduzierten Zuzahlung?

Begünstigte Versicherte, sind solche, die

• Hilfe zum Lebensunterhalt,
• Bürgergeld,
• Grundsicherung im Alter,
• Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder
• Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder einem Gesetz, was das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklärt,

erhalten.

Begünstigt sind ferner Versicherte bei denen

• die Kosten der Unterbringung in einem Heim (oder einer ähnlichen Einrichtung) von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Seit dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts ist nun auch klargestellt, dass auch Versicherte die Hilfe zur Pflege erhalten von der begünstigenden Sonderregelung betroffen sind.

Für Ausführungen zu der Belastungsgrenze (Berechnung, Höhe) siehe Rechtstipp: Medikamente etc. – Bei Hilfe zur Pflege bis zur Pflege Zuzahlung von max. € 120,48 pro Jahr.

Nichtgewährung des reduzierten Zuzahlungsbeitrag verfassungswidrig

Heimbewohnern, die Hilfe zur Pflege beziehen, den reduzierten Zuzahlungsanspruch zu verwehren ist verfassungswidrig. Es stellt einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz dar. Denn es ist willkürlich und folgt damit keiner nachvollziehbaren Grundlage Heimbewohnern die Hilfe zum Lebensunterhalt (§§ 27 ff. SGB XII) beziehen diese Begünstigung zu gewähren, Heimbewohnern die etwa Leistungen zur Pflege nach § 61 SGB XII beziehen, aber nicht.

Vielmehr ist es Sinn und Zweck des reduzierten Zahlungsbeitrags nach § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V allen Heimbewohner, die wegen ihrer Heimunterbringung bedürftig geworden sind und deshalb einen Anspruch auf Leistungen des Sozialhilfeträgers haben, diese Begünstigung zu gewähren.

Kontaktieren Sie mich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht von der Kanzlei für Pflegerecht in Dortmund unter  02 31 - 22 25 568 und in Lüdinghausen unter 0 25 91 – 20 88 58.