Kein (privater) Unfallversicherungsschutz bei Heilmaßnahmen?

Die private Unfallversicherung tritt ein, wenn die versicherte Person einen Unfall erleidet. Dem Geschädigten steht dann die vertraglich vereinbarte Versicherungssumme zu, die in der Regel als Kapitalleistung gezahlt wird. Art und Höhe der Leistungen hängen vom jeweiligen Unfallversicherungsvertrag nebst mit abgeschlossener Bedingungen ab.

Wann liegt ein Unfall vor?

Die Definition findet sich üblicherweise in den allgemeinen Bedingungen der Unfallversicherung (AUB). Danach ist ein Unfall ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, durch das die versicherte Person unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet (vgl. OLG Saarbrücken, Urteil vom 9.7.2014 – 5 U 89/13, VersR 2015, 1417).

Gemäß dieser Definition liegt ein Unfall aber auch dann vor, wenn es zu einer von außen induzierten, plötzlichen Abweichung vom geplanten Ablauf eines medizinischen Eingriffes mit schädlichen Gesundheitsfolgen kommt (vgl. OLG Saarbrücken, s.o.).

Dieses Thema war Gegenstand des oben zitierten Urteils des Oberlandesgerichts Saarbrücken. Infolge einer Operation war es bei der Patientin zu Komplikationen gekommen, die schwere Durchblutungsstörungen im Bein verursachten. Dies führte letztlich dazu, dass das Bein amputiert werden musste.

Gemäß der Definition des OLG Saarbrücken hätten der Geschädigten die Leistungen aus ihrem Unfallversicherungsvertrag zugestanden, da es bei ihr zu einem Unfall gekommen war. Gleichwohl wiesen sowohl das Landgericht und in der Folge auch das Oberlandesgericht die Klage ab.

Die Risikoausschlussklausel

Begründet wurde die Entscheidung damit, dass es sich zwar grundsätzlich um einen Unfall im Sinne der AUB handelte, doch Gesundheitsschäden, die infolge einer Heilbehandlung eintreten, in dem Vertrag und den vereinbarten Bedingungen ausgeschlossen sind (Risikoausschlussklausel).

Dieser Ausschlussgrund gilt auch dann, wenn die Gesundheitsschädigung durch eine fehlerhafte ärztliche Behandlung ausgelöst wurde.

In manchen Fällen ist die Abgrenzung, ob sich der Gesundheitsschaden nun als enge Folge der Heilmaßnahme ereignet hat oder aber von dieser unabhängig aufgetreten ist, sehr schwierig.

Das Oberlandesgericht Saarbrücken hat sich in seinem amtlichen Leitsatz hierzu wie folgt geäußert:

„Für die Beurteilung, ob ein Gesundheitsschaden die vom Versicherungsschutz ausgeschlossene Folge einer Heilbehandlung ist, ist danach zu differenzieren, ob sich in dem Unfall eine solche Behandlungen innewohnende Gefahr oder aber das allgemeine Lebensrisiko realisiert hat. Besteht zwischen der Heilmaßnahme und dem Unfall ein nur zufälliger Zusammenhang und hätte das Ereignis ebenso gut im täglichen Leben eintreten können, kommt der Ausschluss nicht zum Tragen und der Versicherer muss leisten.“

Jeder Fall muss im Einzelnen geprüft werden

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass die Frage, ob der Unfallversicherungsschutz infolge eines Unfalls greift oder nicht, einzig vom Vertragsinhalt und den allgemeinen Unfallbedingungen nebst Sonder- und Zusatzbedingungen abhängt. Auch wenn in den meisten allgemeinen AUB ein Ausschluss für Heilmaßnahmen enthalten ist, kann nicht pauschal davon ausgegangen werden, dass jeder Unfallversicherungsvertrag Heilmaßnahmen ausschließt bzw. die Folgen einer (vermeintlichen) Heilmaßnahme ausgeschlossen sind.

Wie auch die Entscheidung des Oberlandesgerichtes Saarbrücken zeigt, ist jeder Fall im Einzelnen zu prüfen. Denn nicht nur die Frage, wann von einem Unfall an sich auszugehen ist, ist manchmal schwierig zu beantworten, sondern auch, wann überhaupt von einer Heilmaßnahme gesprochen werden kann.

Wenn es zu einem Unfall kommt, lohnt es sich also in jedem Fall, die Frage klären zu lassen, ob der abgeschlossene Unfallversicherungsvertrag Leistungen im Einzelfall gewährt oder nicht.

Ein Tipp zum Schluss

Kommt es zu einem Unfall, wird der Unfallversicherungsschutz, den die meisten oftmals Jahre vorher abgeschlossen haben, nicht selten vergessen. Noch häufiger vergessen werden allerdings die Unfallversicherungsverträge, die der Verunfallte nicht selbst abgeschlossen hat, sondern die in seinem Interesse, beispielsweise durch den Arbeitgeber, einen Sportverein oder einen Sportverband, abgeschlossen wurden.

Auch wird der Unfallversicherungsschutz, der bei manchen Kreditkarten eingeschlossen ist, oft übersehen.

Denken sie also bei einem Unfall immer auch an diesen privaten Unfallversicherungsschutz!

Irem Scholz, Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht