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Pflegestufe abgelehnt – Was tun?

Rechtstipp vom 17.01.2012
Rechtstipp vom 17.01.2012

Für viele Betroffene ist es eine entsetzliche Erkenntnis: Lange Zeit haben Sie einen geliebten Verwandten gepflegt, bis schließlich der Zeitpunkt kommt, an dem es mit eigenen Mitteln nicht mehr zu schaffen ist. Professionelle Hilfe muss her, eine Pflegestufe wird beantragt.

Einige Tage nach dem ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen Hausbesuch gemacht hat, kommt dann häufig der Schock: Pflegestufe abgelehnt!

Hier heißt es, nicht zu verzagen. Viele der sogenannten Gutachten des MDK sind fehlerhaft. Die Pflegekasse richtet sich aber in der Regel nur nach diesen Gutachten. Deshalb sollte gegen einen ablehnenden Bescheid sofort Widerspruch eingelegt werden, rät Rechtsanwalt Guido C. Bischof. Mit Einlegen des Widerspruchs sollte auch direkt das MDK-Gutachten bei der Pflegekasse angefordert werden. Dieses Gutachten wird oft von der Pflegekasse nicht zusammen mit dem Bescheid übersandt. Um den Widerspruch begründen zu können, ist es aber notwendig, das Gutachten zu kennen. Nur so können dessen Fehler aufgedeckt werden.

Rechtsanwalt Bischof nennt einige typische Fehler:

  • Das MDK-Gutachten gibt nur eine „Momentaufnahme" wieder. Der MDK-Besuch ist meistens sehr kurz, selten länger als 30 Minuten. In der Regel können während dieser Zeit gar nicht alle Pflegemaßnahmen realistisch erfasst werden.
  • Außerdem empfindet der Pflegebedürftige den MDK-Besuch häufig als eine Art Prüfung, die es zu bestehen gilt. Dem entsprechend mobilisiert er Ressourcen und die eigene Situation wird - unbewusst - besser dargestellt, als es dem Alltag entspricht. Sinnvoll ist es daher, den Pflegebedürftigen vorher über den Besuch des MDK aufzuklären.
  • Nebenerkrankungen und andere Faktoren, die die Pflege erschweren, bleiben oft unberücksichtigt. Häufig setzt der MDK statt des echten Zeitaufwands für die Pflege nur Durchschnittswerte an. Der tatsächliche, höhere Zeit- und Pflegeaufwand bleibt unberücksichtigt. Wertvolle Minuten zu einer Pflegestufe fehlen so.

Gegen einen Bescheid der Pflegeversicherung, mit dem eine Pflegestufe abgelehnt wird, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Dasselbe gilt, wenn die Pflegestufe zu niedrig angesetzt wird oder andere Leistungen der Pflegeversicherung abgelehnt werden, z. B. Betreuungsleistungen. Die Pflegekasse holt dann ein erneutes Gutachten von einem anderen MDK-Mitarbeiter ein. Dieses Widerspruchsverfahren bei den Pflegekassen ergeht kostenfrei.

Sollte die beantragte Leistung weiterhin abgelehnt werden, kann innerhalb eines Monats gegen den Widerspruchsbescheid Klage beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Für die Klage ist es sinnvoll, anwaltlichen Beistand zu holen. Im Gerichtsverfahren wird in der Regel ein Gutachten von einem unabhängigen Gutachter eingeholt, oftmals mit einem anderen Ergebnis als die vorherigen MDK-Gutachten.

Kosten für das Gerichtsverfahren oder das erneute Gutachten entstehen nicht. Wird das Verfahren gewonnen, trägt die Gegenseite auch die Kosten des Anwalts. Zudem werden die Leistungen für die Pflegestufe ab dem Datum des ersten Antrags - also rückwirkend - bewilligt. Daher ist ein Widerspruch oder ein Klageverfahren sinnvoller, als etwas später einen neuen Antrag zu stellen.


Rechtstipps aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Pflegerecht, Sozialrecht

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