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Übernahme von Hautstraffungen durch die Krankenkasse
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Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Umständen die Kosten für Hautstraffungen. Dies schließt sowohl medizinisch notwendige Behandlungen bei funktionellen Einschränkungen, wie z.B. Entzündungen durch Hautfalten, als auch unter speziellen Voraussetzungen rein kosmetische Hautstraffungen ein. Dies ist möglich durch die Genehmigungsfiktion des § 13a Abs. 3a Satz 6 SGB V, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb einer Frist von fünf Wochen nach Antragseingang entscheidet und der Versicherte die Behandlung zunächst selbst finanziert hat, ohne zu wissen, dass diese normalerweise nicht von der Krankenkasse getragen wird. Ein Antrag gilt nur dann als hinreichend bestimmt, wenn er spezifische Angaben zur gewünschten Leistung enthält. Nicht alle Leistungen werden automatisch aufgrund der Genehmigungsfiktion übernommen; sie müssen zumindest als notwendig angesehen werden können. Allerdings anerkennt die Rechtsprechung, dass Hautstraffungsoperationen vom Leistungskatalog der Krankenkassen umfasst sein können, insbesondere wenn sie zur Behebung von Funktionsbeeinträchtigungen dienen. Durch die Genehmigungsfiktion entsteht für den Versicherten ein Anspruch auf die Leistung, und die Krankenkasse muss die Kosten tragen, auch wenn die Behandlung ursprünglich nicht im Leistungskatalog vorgesehen war. Für weitere Informationen und Beratung steht Rechtsanwalt Markus Karpinski zur Verfügung.
Zahlt die Krankenkasse Hautstraffungen?
Ja! Dies gilt immer für Hautfalten, die funktionelle Einschränkungen hervorrufen, zum Beispiel falls sich die Hautfalten an den Brüsten entzünden. Dies gilt jedoch nicht nur für medizinisch erforderliche Behandlungen, sondern auch für rein kosmetische Hautstraffungen, falls die Genehmigungsfiktion des § 13a Abs. 3a Satz 6 SGB V greift.
Was heißt das?
Dies heißt, zunächst muss der Versicherte einen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Lassen die den Antrag dann zu lange unbearbeitet, so gilt der Antrag z. B. auf eine kosmetische Hautstraffung nach dem Gesetz als genehmigt. Die Krankenkasse muss also zahlen, ohne dass sie selbst der Behandlung zugestimmt hat.
Allerdings gilt dies nach dem Urteil des BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R ) nur noch, wenn der Versicherte, die geforderte Leistung zunächst auf eigene Kosten übernimmt, z.B. die kosmetische Hautstraffung selbst bezahlt und im Zeitpunkt dieser Selbstbeschaffung "gutgläubig war". Er darf also weder wissen, noch darf es sich ihm aufdrängen, dass dies keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse ist.
Nach welcher Frist gilt ein Antrag über eine kosmetische Hautstraffung als genehmigt?
Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb einer Frist von fünf Wochen nach Rezept- oder Antragseingang über ein Rezept oder einen Leistungsantrag, gilt dieser Antrag als genehmigt. Der Versicherte kann sich in diesem Fall die Leistung selbst beschaffen und sich die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen.
Wann greift die Genehmigungsfiktion?
Diese greift, wenn
- der Antrag hinreichend bestimmt ist,
- die beantragte Leistung aus Sicht des Berechtigten erforderlich ist und
- die Krankenkasse nicht innerhalb von drei bzw. fünf Wochen über den Antrag entscheidet,
- ohne dem Versicherten die Gründe mitzuteilen.
Ist die Formulierung „Ich möchte eine Hautstraffung“ ein hinreichend bestimmter Antrag?
Der Antrag muss so konkret gestellt werden, dass sich bereits dem Antrag entnehmen lässt, welche Leistungen erbracht werden sollen. So reicht es zum Beispiel nicht, nur zu schreiben: „Ich möchte eine Hautstraffung.“ Dieser Wunsch muss näher beschrieben werden. Zum Beispiel: „Ich möchte die Haut im Bauchbereich, an den Oberarmen und an den Oberschenkeln durch eine Operation straffen lassen.“
Muss die Krankenkasse jede Leistung aufgrund der Genehmigungsfiktion erbringen?
Nein! Die Leistung muss zumindest erforderlich sein. Das ist bereits dann der Fall, wenn die beantragte Leistung aus der Sicht des Versicherten innerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse liegt, d. h. aus der Vorstellung des Versicherten von der Krankenkasse übernommen wird. Die Grenze liegt bei Leistungen, bei denen jedem klar sein muss, dass diese nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Diese Leistungen sind nicht erforderlich.
Darf ein Versicherter annehmen, dass eine Hautstraffungsoperation von der Krankenkasse übernommen wird?
Ja! Die Rechtsprechung hat anerkannt, dass Hautstraffungsoperationen genehmigungsfähig, d. h. vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasst sind, wenn Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen und diese nicht auf andere Weise beseitigt werden können. Nimmt der Versicherte an, dass Funktionsbeeinträchtigungen bestehen, dann darf er annehmen, dass die beantragte Hautstraffungsoperation erforderlich ist.
Was ist die Folge der Genehmigungsfiktion?
Durch die Genehmigungsfiktion wird die beantragte Leistung bewilligt, auch wenn die Krankenkasse keine ausdrückliche Bewilligung der Leistung ausgesprochen hat. Das hat zur Folge, dass die Krankenkasse die Kosten für die beantragte Leistung übernehmen muss. Der Versicherte hat gegen seine Krankenkasse sogar einen Anspruch auf die Sachleistung und nicht nur auf Kostenerstattung.
Die Krankenkasse muss die Leistung auch dann übernehmen, wenn die beantragte Leistung eigentlich nicht vom Leistungskatalog umfasst ist. Das bedeutet, die Hautstraffungsoperation muss auch dann von der Krankenkasse bezahlt werden, wenn keine Funktionsbeeinträchtigungen bestehen.
Kontaktieren Sie mich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht von der Kanzlei für Pflegerecht in Lüdinghausen unter 0 25 91 – 20 88 58 und Dortmund unter 02 31 - 22 25 568 .
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