Sie brauchen eine Reha? Sie können nicht eine beliebig teure auswählen!

Am 7. Mai 2013 hat das BSG Krankenkassen in ihrer Wahlfreiheit von Reha-Einrichtungen, mit denen Versorgungsverträge bestehen, in zwei Entscheidungen gestärkt. Die Versicherten haben keinen Kostenerstattungsanspruch gegen ihr Versicherungsunternehmen, wenn sie eine teurere Reha-Einrichtung mit Versorgungsvertrag als die von der Krankenkasse vorgegebene auswählen. (B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12 R)

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde: 

Die beklagte Krankenkasse bewilligte den bei ihr versicherten Klägerinnen stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (Reha). Die Klägerinnen wollten die von der Krankenkasse ausgewählte Reha-Einrichtung mit bestehendem Versorgungsvertrag nicht akzeptieren, da sie sich eine teurere Reha-Einrichtung mit bestehendem Versorgungsvertrag wünschten. Für den Fall, dass die Klägerinnen die teurere Einrichtung aussuchen sollten, lehnte die Krankenkasse eine volle oder auch nur anteilige Kostenübernahme ab. Die Klägerinnen gingen dennoch zur Reha in die teurere Einrichtung und wollten die Kosten im Nachhinein einklagen.

Die rechtlichen Erwägungen: 

Fraglich war zum einen, ob die Krankenkasse ihr Auswahlermessen rechtmäßig ausgeübt hatte. Zum anderen stellte sich die Frage, ob § 40 Abs. 2 SGB V in der vorliegenden Fallkonstellation anwendbar sei, da er sich dem Wortlaut nach nur auf Mehrkostenbeteiligung der Krankenkassen bei Einrichtungen ohne Versorgungsvertrag bezieht.

Die Entscheidung des BSG: 

Die Klagen waren erfolglos, da die Krankenkasse im Zuge ihres Ermessensspielraumes rechtmäßig gehandelt hatte. Das pflichtgemäße Ermessen muss insofern einer Überprüfung standhalten, dass die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls sowie das Wirtschaftlichkeitsgebot berücksichtigt worden sind. Das hatte die Krankenkasse im vorliegenden Fall getan. Das Wahlrecht der Versicherten erweitert ihren Leistungsanspruch insoweit nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus.

Wählen Versicherte eine teurere Reha-Einrichtung, obwohl die Krankenkasse ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt hat, so kann sich die Krankenkasse erfolgreich wehren, anteilig oder die vollen Kosten zahlen zu müssen.

§ 40 Abs. 2 SGB V ist als Anspruchsvoraussetzung auf Kostenbeteiligung nur dann anwendbar, wenn die vom Versicherten gewählte Einrichtung gerade keinen Versorgungsvertrag mit der jeweiligen Krankenkasse des Versicherungsnehmers hat. Im vorliegenden Fall hatte die auserwählte Einrichtung aber einen Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse. Eine entsprechende Anwendung ist abzulehnen. Gemäß dem BSG verletzt diese Regelung auch nicht den allgemeinen Gleichheitssatz, da sie die Auslastung der für die Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen sichert. 

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