931 Anwälte für Pflegegrad / Pflegestufe | Seite 39

Anhand der Einordnung in eine Pflegestufe kann die Pflegeversicherung beurteilen, welche Leistungen sie dem Pflegebedürftigen zukommen lassen muss. Dabei gilt aber zunächst, dass ein tatsächlicher Pflegebedarf gemäß § 14 SGB XI (Sozialgesetzbuch XI) bestehen muss. Pflegebedürftigkeit wird danach angenommen, wenn die betreffende Person aufgrund einer Krankheit oder Behinderung bzw. Schwerbehinderung für mindestens sechs Monate die gewöhnlich wiederkehrenden Verrichtungen im Alltag - z. B. Waschen, Ernährung oder Ankleiden - nicht ohne Hilfe in höherem Maß erledigen kann.

Mit dieser Definition können aber noch nicht die Intensität der Pflegebedürftigkeit und damit die von der Versicherung zu zahlenden Pflegeleistungen ermittelt werden. Der Grad der Pflegebedürftigkeit - und damit die Höhe der Leistungen - wird im Pflegerecht somit über die Einordnung der betroffenen Person in eine Pflegestufe festgestellt. Hierbei spielen die Dauer und der Umfang der Pflege eine wichtige Rolle.

In die Pflegestufe I wird man eingestuft bei erheblicher Pflegebedürftigkeit. Das bedeutet,

• die Dauer der Pflege beträgt mindestens 90 Minuten wöchentlich (45 Minuten davon müssen auf die Grundpflege wie Waschen und Ankleiden fallen) und
• man benötigt mindestens einmal täglich bei zumindest zwei Verrichtungen im Rahmen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität Unterstützung sowie mehrmals in der Woche eine Haushaltshilfe.

Dagegen erfolgt eine Einordnung in die Pflegestufe II bei der sog. Schwerpflegebedürftigkeit, wenn

• die Dauer der Pflege mindestens drei Stunden wöchentlich beträgt (zwei Stunden davon müssen auf die Grundpflege wie Waschen und Ankleiden fallen) und
• man mindestens dreimal zu verschiedenen Tageszeiten im Rahmen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität Unterstützung sowie mehrmals in der Woche eine Haushaltshilfe benötigt.

Wird man der Pflegestufe III zugeordnet, ist man schwerstpflegebedürftig, d. h.

• die Dauer der Pflege beträgt mindestens fünf Stunden wöchentlich (vier Stunden davon müssen auf die Grundpflege wie Waschen und Ankleiden fallen) und
• man benötigt im Rahmen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität Unterstützung am Tag und in der Nacht, also rund um die Uhr, sowie mehrmals in der Woche eine Haushaltshilfe.

Bei einem höheren Pflegebedarf könnte übrigens ein Härtefall vorliegen, bei dem der Pflegebedürftige höhere Pflegeleistungen beantragen dürfte.

Gesetzlich nicht geregelt ist die sog. Pflegestufe 0, bei der noch nicht einmal die Mindestpflegedauer der Pflegestufe I erreicht wird, der Pflegebedürftige also lediglich in seiner Alltagskompetenz (erheblich) eingeschränkt ist. Er kann von seiner Pflegeversicherung aber auch einige Leistungen - z. B. ein Beratungsbesuch nach § 37 III SGB XI - verlangen, vgl. § 123 SGB XI.

Bei der Angehörigenpflege oder der Pflege durch Freunde oder nicht erwerbstätig Pflegende kann der Pflegebedürftige ein Pflegegeld verlangen, das er selbst erhält und an die Pflegeperson weitergeben kann. Wird man dagegen von einem Pflegedienst unterstützt oder lebt man in einem Pflegeheim, so erhalten die Institutionen von der Pflegekasse eine sog. Pflegesachleistung. Vor Abschluss von einem Vertrag - einem Heimvertrag oder einem Pflegevertrag - sollte man aber klären, ob zwischen Heim/Pflegedienst und der Pflegeversicherung ein sog. Versorgungsvertrag geschlossen wurde. Falls nicht, muss man nämlich damit rechnen, dass die Versicherung keine Pflegeleistungen übernehmen wird.

Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss man zunächst einmal einen entsprechenden Antrag stellen. Danach wird ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) prüfen, ob der Pflegebedürftige einer Pflegestufe zuzuordnen ist. Auf diesen Termin sollte man sich gut vorbereiten und z. B. ein Pflegetagebuch führen, in dem man etwa die Pflegedauer und die Art der Unterstützung genau aufschreibt. Ferner muss die Vorversicherungszeit bei der Pflegeversicherung nach § 33 II SGB XI erfüllt sein.

Übrigens: Wurde der Antrag auf Einordnung in eine Pflegestufe abgelehnt, kann man innerhalb von vier Wochen nach Zustellung des Ablehnungsschreibens Widerspruch dagegen einlegen. Bleibt auch der erfolglos, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.

(VOI)

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